Bulletin d'adhésion au Groupement Midi-Pyrénées des Amateurs d'Orchidées
(Association régie par la loi de 1901)
Siège de l'association : 37, rue de l'Autan blanc 31240 L'UNION - Tél. 05 61 80 58 65
Vous voudrez bien remplir ce bulletin et le retourner à l'adresse suivante :
GMPAO - Mme Denise ROUCOULE - 1 rue du 8 Mai - 32550 PAVIE
ou bien le remettre à notre trésorier, Mme Muriel Treiber, lors d'une prochaine réunion.
Sans oublier de joindre un chèque à l'ordre du GMPAO pour le paiement de votre cotisation.
Merci d'avance.
 
  • Adhérent : Mr, Mme, Mlle .............................
  • Conjoint * : Mr, Mme, Mlle ............................
  • Adresse : N° .... Rue ......................................
  • Code postal : ................................................
  • Profession : ..................................................
  • N° de Tél fixe : .............................................
  • N° de fax : ...................................................

    		•
  • Prénom : ...........................................
  • Prénom : ...........................................
  •  
  • Ville : ...............................................
  • Date de naissance : ............................
  • N° de Tél portable : ............................
  • E-mail : ............................................

    		•
    Si vous disposez d'un accès à Internet, acceptez-vous de recevoir le courrier de l'association par l'intermédiaire de notre site Web, en remplacement des envois par la poste ?
    oui ** carre non ** carre
    Un fichier va être établi et adressé à chaque membre. Acceptez-vous d'y figurer ?
    oui ** carre non ** carre
    INTERETS PARTICULIERS ( Cochez les cases )
  • Orchidées exotiques
    		•  carre
  • Photographie
    		•  carre
  • Culture en appartement
    		•  carre
  • Peinture
    		•  carre
  • Culture en serre
    		•  carre
  • Philatélie
    		•  carre
  • Orchidées indigènes
    		•  carre
  • Culture in vitro
    		•  carre
  • Flore, botanique
    		•  carre
  • Jugement
    		•  carre
    Je désire adhérer au GMPAO et être informé(e) des activités de l'association, afin d'y prendre part si je le souhaite. En échange, pour la totalité de l'année civile, je verse une cotisation de :
      carre   Adhérent seul
  • 24.00 Euros
    		•
      carre   Pour les couples
  • 36.00 Euros
    		•
      carre   Moins de 18 ans ***
  • 12.00 Euros
    		•
    Demi-tarif après le 1er juillet
    carre   J’accepte la diffusion de mon image dans tout reportage réalisé par des membres de l’association.
    carre   Je refuse la diffusion de mon image dans tout reportage réalisé par des membres de l’association.
    Je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements de l'association et m'y conformer.
    Date et signature
    N.B. : Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à notre secrétaire. Vous pouvez également pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

    * Uniquement pour les adhésions de couple.
    ** En l'absence d'un " OUI " ou d'un " NON ", c'est le " NON " qui prévaudra.
    *** Une autorisation parentale doit impérativement être jointe au bulletin.© 2017